Quando alguém decide adquirir um plano de saúde, é importante preencher a declaração de saúde, um documento obrigatório que tem como objetivo esclarecer se a pessoa está ciente de possuir doenças ou lesões preexistentes, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). É fundamental que os clientes não omitam diagnósticos, pois isso pode ser considerado fraude. No entanto, as empresas não podem solicitar informações como IMC (índice de massa corporal) nem questionar sobre hábitos como fumo, consumo de álcool ou uso de medicamentos.
“Não se trata de avaliação de risco”, explica a advogada Carolina Navarrete, do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec). Ela esclarece que os planos de saúde não podem rejeitar pessoas que já tenham condições de saúde preexistentes. “Ao mesmo tempo, eles precisam ter essas informações para se organizarem financeiramente e cuidarem das doenças que serão incluídas na cobertura.”
Se o cliente tiver alguma condição de saúde, o plano pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT) por um período de 24 meses. Durante esse período, procedimentos considerados de alta complexidade, como tomografias, cirurgias ou leitos de alta tecnologia (UTIs), não são cobertos, mas essas restrições se aplicam apenas à doença declarada.
Por exemplo, se o beneficiário tiver uma doença renal, a CPT se aplicará somente a essa condição. Se ele sofrer uma fratura na perna e precisar de uma cirurgia ortopédica, a cobertura estará garantida. Procedimentos simples relacionados ao problema original, como consultas e exames de rotina, também estarão incluídos.
Caso o beneficiário não possa aguardar o prazo de 24 meses, ele pode verificar se a operadora oferece o agravo, que é um acréscimo na mensalidade para garantir acesso integral à cobertura após os prazos de carência, explica Rodrigo Alexandre, da associação de defesa do consumidor Proteste.
A ANS destaca que a CPT não deve ser confundida com os períodos de carência, que são de 24 horas para urgências e emergências, 300 dias para parto a termo e 180 dias para outros procedimentos.
Segundo Alexandre, se o cliente ocultar conscientemente uma condição de saúde preexistente, isso pode ser considerado indício de fraude, e a operadora tem o direito de iniciar um processo administrativo na ANS alegando omissão deliberada. Caso a doença seja confirmada, o contrato do beneficiário e de seus dependentes pode ser cancelado, de acordo com a ANS. Além disso, a operadora pode cobrar as despesas relacionadas a problemas não declarados.
Por isso, é crucial que o documento seja preenchido de maneira honesta e com o máximo de informações. A operadora costuma oferecer orientação médica gratuita para essa etapa da contratação, mas é importante notar que esses profissionais são contratados pela operadora e atendem aos interesses da empresa, alerta a advogada do Idec.
Carolina enfatiza que o cliente só é obrigado a informar doenças e lesões diagnosticadas, nada além disso, e adverte sobre possíveis abusos por parte das operadoras. A ANS também reforça essa orientação e afirma que os sintomas não devem ser mencionados na declaração. Ou seja, uma dor não é considerada uma doença preexistente. Se houver suspeita de imposição indevida da CPT, a recomendação é entrar em contato com a operadora e solicitar uma revisão da situação. Caso a empresa não resolva, o Idec sugere solicitar uma cópia da declaração e abrir uma reclamação junto à ANS.
As informações são provenientes do jornal O Estado de S. Paulo.
