O aumento no número de processos judiciais movidos por usuários contra operadoras de planos de saúde tem chamado a atenção nos últimos anos. Diversos motivos contribuem para essa tendência, e um dos principais é a aprovação de leis que ampliaram o rol de cobertura de tratamentos pelas operadoras.
Durante a pandemia de COVID-19, houve uma queda no número de novos processos contra planos de saúde. No entanto, a partir de 2022, os índices voltaram a subir, indicando um aumento nas queixas dos usuários. No primeiro trimestre de 2023, foram abertas 25.700 novas ações contra planos de saúde, segundo dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).
A flexibilização do chamado “rol taxativo” da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é apontada como um dos principais fatores para o aumento dos processos. Essa medida estabeleceu critérios para que as operadoras cobrissem tratamentos não previstos pela agência, levando à expectativa de aumento nas demandas judiciais.
As negativas de cobertura por parte das operadoras são frequentemente citadas como motivo para os processos. Mesmo após a lei que obriga os planos a cobrirem tratamentos fora do rol da ANS, as operadoras continuam baseando-se apenas nas coberturas estabelecidas pela agência, sem tomar medidas efetivas para ampliar a cobertura.
Além disso, a falta de determinados medicamentos e de especialistas em algumas áreas da medicina em diversas regiões do país também contribui para o aumento dos processos pós-pandemia.
Outros fatores identificados incluem o aumento de fraudes no setor, em que pessoas utilizam reclamações à ANS e processos judiciais para agilizar pagamentos, e a incerteza em relação ao que é coberto pelos planos de saúde devido às mudanças no rol de cobertura.
A judicialização da saúde é um dos principais gargalos do setor, com um acúmulo de processos que dificulta a resolução rápida e adequada das demandas. O judiciário busca alternativas, como o uso do Sistema Nacional de Pareceres e Notas Técnicas (e-Natjus), que fornece embasamento técnico-científico para as decisões judiciais relacionadas à saúde.
As operadoras de planos de saúde defendem a necessidade de estratégias de mediação e canais de ouvidoria para lidar com as demandas dos usuários e manter a sustentabilidade do sistema de saúde.
Em resumo, os principais motivos de processos de usuários contra operadoras de planos de saúde incluem negativas de cobertura, desabastecimento de medicamentos e especialistas, fraudes, incerteza em relação ao rol de cobertura e rescisões de contrato em planos coletivos. O judiciário busca soluções para lidar com a judicialização da saúde e acelerar a resolução dos processos.
